许丽霞 许嘉惠
急性胸痛是由各种炎症、理化、肿瘤等因素引起，为急诊科常见就诊症状之一，其发病与年龄、胸痛性质、季节、就诊时间和性别相关联[1]。为某些急危疾病的先兆表现，分为心源性与非心源性胸痛；其中心源性胸痛有急性心包炎、心绞痛、主动脉夹层、心肌梗死和心脏神经官能症等[2]。机体在炎性、理化肿瘤浸润等刺激因子、肌张力改变、组织坏死等作用下，产生强烈的痛觉冲动，并迅速传递至大脑皮质痛觉中枢，引起剧烈胸痛[3]。由于该病症发展变化快、发病急，预见分诊与尽早识别高危胸痛症状为治疗心源性胸痛关键。因个体疾病构成、变量信息获取与医疗制度差异，临床传统评估及预测模型的表现不如人意[4]，采用具有针对性的特定模型是解决实际问题的最佳选择[5]，基于此，本研究分析急诊高危胸痛风险评估量表在心源性胸痛患者快速分诊判断中的应用效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2019年1月—2020年1月所在医院接诊的128例心源性胸痛患者为研究样本，纳入条件：首次确诊为心源性胸痛[6]；急诊科就诊；无认知障碍，可正常沟通交流；自愿参与研究。排除条件：外伤引发的胸痛；伴有急性冠状动脉综合征或肺栓塞病症；自其他医院转入。按照组间基本特征具有可比性的原则均分为对照组与观察组，对照组64例，男31例，女33例；年龄19~78岁，平均58.41±13.16岁；发病时间：20 min~2 d，平均0.99±0.06 d；居住地址：乡镇41例，城市23例。观察组64例，男34例，女30例；年龄19~75岁，平均58.03±15.85岁；发病时间：30 min~2 d，平均0.95±0.08 d；居住地址：乡镇38例，城市26例。两组以上基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本组病例均签署知情同意书。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 为患者建立静脉通道；心电图监护，观察其血流动力学变化；遵医嘱给予酶学、超声心电图、心肌标志物肌钙蛋白检查，对疑似自发性肺栓塞、气胸引发的胸痛者进行胸部CT检查；确认患者无心脏疾病后，以阶梯运动试验形式观察其是否伴有胸部不适症状，若呈阳性则进一步留院观察，结果为阴性便可离开急诊科。
1.2.2 观察组 在对照组基础上采用急诊高危胸痛风险评估量表进行护理干预，具体操作如下：
1.2.2.1 改良急诊高危胸痛风险评估量表 依据相关指南与数据定义，在查询有关研究及参考以上改良急诊胸痛患者风险评估表的基础上，结合过去24 h内≥2次胸痛发作、伴有冠状动脉介入与Ⅱ型糖尿病治疗史、两上肢血压相差20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）与胸痛评分≥10分等因素，改良急诊高危胸痛风险评估量表。同时将年龄、危险因素个数、心力衰竭病史、性别、肺部啰音、到达急诊时心率、新型胸痛症状评分（nCPSS）、首次肌钙蛋白（cTn）、舒张压（DBP）、既往心肌梗死病史、首次心电图（ECG）、心脏听诊异常以及收缩压（SBP）作为候选变量，以多元Logistic进行回归分析。所得整体模型曲线下面积（AUC）为0.885，且其中显示SBP、新型胸痛症状评分（nCPSS）、首次ECG、肺部啰音、年龄、性别、危险因素个数、首次cTn及舒张压（DBP）为独立预测因子。
根据临床实践，删除相矛盾、非线性指标或变量，年龄用HEART量表分段评分：＜45岁=0分；45~64岁=1分；≥65=2分，重新进行多元Logistic回归分析。同时据10折交叉验证，结果显示，该模型纳入全部的自变量P值及AUC表现稳定，nCPSS、年龄、性别、危险因素个数之间无交互作用（P>0.05）。对风险评估表中6个因素赋值：很低危风险=0 分；低危险=1~2分；中度危险=3分；高危险=4分；很高危风险=≥5分。风险评估表分数越高，表明患者病症越危险，分数≥3分，按照高危胸痛及时汇报医生并处理。见表1。
表1 急诊高危胸痛风险评估量表
1.2.2.2 急诊高危胸痛风险评估量表的应用 ①成立护理干预小组：由具备丰富临床经验的急诊科护士长1名，专业技术水平过硬的5名护理人员共同建立该小组。加强组内成员专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式组织护理人员专业知识培训以及急诊高危胸痛风险评估量表的应用现状、内容、应用步骤及注意事项等，在培训结束后，经系统考核均为合格方可正式加入该小组。要求组员对心源性胸痛患者进行识别目标人群、是否入组或未入组原因等连续性筛查，期间以会议讨论模式明确组内职务分配及职责，随时根据操作规程、数据采集、归档情况等汇总存在问题进行探讨与纠正，以确保护理质量。②具体应用：预检分诊→初步问诊，观察生命体征、急诊高危胸痛风险评估→按照胸痛程度、胸痛症状及体征、持续时间等完成心电图分诊计划。注意事项：按照评分风险识别与胸痛中心处理原则实施及时、针对性救治。
1.3 观察指标
（1）比较两组患者急诊停留时间、首次心电图时间，时间越短表示该组护理模式越有效，反之则较弱。
（2）比较两组患者急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤检出率，率越高说明本次应用效果越佳，即该组患者预后越良好。
（3）护理满意度：自制满意度调查问卷，满分为100分，>90分非常满意，70～90分满意，60~70分基本满意，<59分不满意。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组急诊停留时间、首次心电图时间比较
观察组急诊停留时间、首次心电图时间快于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组急诊停留与首次心电图时间比较（min）
2.2 两组急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤检出率比较
观察组急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤检出率明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者检出率比较
2.3 两组护理满意度比较
观察组临床护理满意度高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组护理满意度比较
3 讨论
胸痛是指胸廓下缘至颈部在炎症反应、肿瘤等刺激下，产生脊髓后根、肋间神经痛与膈神经刺激传入纤维后而引发胸痛，其中无法耐受、突发性的急性胸部疼痛占急诊科患者总数的5%~20%，心源性胸痛与非心源性在胸痛分别占临床65.5%和34.5%，由急性冠状动脉综合证引发的急性胸痛占40%[7]。相关研究发现[8]，伴有不同病因的患者预后均存在一定差异，其中诊断及治疗时间、误诊/漏诊等因素是导致其预后不良的主要因素，若将低危胸痛患者误诊为高危，造成不必要的经济损失和直接的心理负担，造成医疗资源浪费。研究表明[9]，因急性胸痛性质与所涉及的系统疾病较为多样，且病变部位与胸痛部位并不完全一致，在疼痛程度与危险性不成正比、可合并多种病因等疾病特点情况下，可能出现误诊、漏诊情况[10]。加上当前急诊诊疗均面临拥堵、工作量大超负荷、急诊量激增及软件发展相对落后等问题，不仅加重急诊拥堵状况，弱化急诊科分流、疾病初步评估的功能，更影响患者急救效率[11]。可见尽早实现风险评估，完善临床个体性风险护理与诊疗工作，是降低患者误诊、漏诊率，提高护理质量的关键所在[12]。
目前临床急性胸痛初始风险评估中包括心肌梗死溶栓治疗临床试验评分（TIMI）、全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分等，以及生物标志物形式[13]。该评估模型在胸痛患者中的有效及安全性尚未真正应用于急诊临床，其中包含肾功能、心肌肌钙蛋白等变量的GRACE评分，虽来源于GRACE登记，已被证实可应用于急性胸痛风险分层[14]。含有病史、7 d内阿司匹林等变量的TIMI在心肌梗死溶栓治疗中得以试验，随后在急诊胸痛危险分层中具有一定有效性验证，然仅以该评分决定胸痛患者分流的安全性仍伴有一定争议性[15]。因此,从急性胸痛基线特征、分流现状与结局转归等方面了解，改良风险评估量表对临床人员优化急诊胸痛分层、分流路径，提高胸痛分流的安全性与有效性，促进急诊医疗质量改善均具有积极意义[9]。心源性胸痛通常发病急、病情变化快、病死率较高，预检分诊是其最为关键和重要环节。本研究通过成立护理干预小组，对心源性胸痛患者进行识别目标人群、是否入组或未入组原因等连续性筛查，
在查询有关研究及参考以上改良急诊胸痛患者风险评估表的基础上，结合两上肢血压相差20 mmHg与胸痛评分≥10分等因素，改良急诊高危胸痛风险评估量表。专业组员为识别“致命性疾病”，使高危胸痛患者检出率最大化，24 h内准确掌握、评估患者年龄、全身性疾病史、冠状动脉介入治疗病史等资料信息，以及胸痛发作频次、双侧手臂血压差（以20 mm Hg为指标节点）、胸痛评分表评分、10 min内心电图诊断结果等数据。结果显示，观察组心电图与急诊停留时间低于对照组(P<0.05)；观察组急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤检出率高于对照组（P<0.05）；观察组护理满意度高于对照组（P<0.05），表明本研究可有效提高心源性胸痛患者低高危风险的区分能力，提高评估灵敏度及有效性。综上所述，将急诊高危胸痛风险评估量表应用于心源性胸痛患者，可明显提高患者主动脉夹层动脉瘤等检出率，有效识别高危胸痛患者，有利于其后续尽早接受针对性治疗。
